關(guān)于征集騙取套取醫(yī)保基金違法違規(guī)線索的通告

唐山市醫(yī)療保障局

關(guān)于征集騙取套取醫(yī)�；�金違法違規(guī)線索的通告

       醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。為織密基金監(jiān)管網(wǎng)，共筑醫(yī)保防護(hù)線，充分調(diào)動(dòng)廣大人民群眾和社會(huì)各界參與醫(yī)�；�金監(jiān)管的積極性、主動(dòng)性，切實(shí)維護(hù)參保人員合法權(quán)益，唐山市醫(yī)療保障局決定面對(duì)全社會(huì)公開征集騙取套取醫(yī)�；�金問題線索。

一、征集線索時(shí)間

       2023年4月11日至5月31日

二、征集線索范圍

       唐山市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店及其工作人員、參保人員違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)的違法違規(guī)問題線索。

三、重點(diǎn)違法違規(guī)行為

       （一）醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)容易發(fā)生的違法違規(guī)行為

       1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥等套取醫(yī)保基金；

       2.偽造、變?cè)�、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；

       3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

       4.分解住院、掛床住院；

       5.不執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，不核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證；

       6.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

       7.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

       8.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

       9.其他騙取醫(yī)�；�金支出的行為。

       （二）醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店容易發(fā)生的違法違規(guī)行為

       1.串換藥品，將不屬于醫(yī)�；�金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串換為醫(yī)保基金可支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械進(jìn)行銷售，并納入醫(yī)�；�金結(jié)算;

       2.偽造、變?cè)焯幏交驘o(wú)處方向參保人銷售須憑處方購(gòu)買的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)�；�金結(jié)算；

       3.超醫(yī)保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)�；�金結(jié)算；

       4.不嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名購(gòu)藥管理規(guī)定，不核驗(yàn)參保人醫(yī)療保障憑證，或明知購(gòu)買人所持系冒用、盜用他人的，或偽造、變?cè)斓尼t(yī)保憑證（社�？ǎ�，仍向其銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)�；�金結(jié)算；

       5.與購(gòu)買人串通勾結(jié)，利用參保人醫(yī)療保障憑證（社�？ǎ┎扇】账�，或以現(xiàn)金退付，或通過銀行卡、微信、支付寶等支付手段進(jìn)行兌換支付，騙取醫(yī)�；�金結(jié)算；

       6.為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算；

       7.其他騙取醫(yī)�；�金支出的行為。

       （三）參保人員容易發(fā)生的違法違規(guī)行為

       1.偽造、變?cè)�、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料騙取醫(yī)�；�金支出；

       2.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

       3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；

       4.其他騙取醫(yī)�；�金支出的行為。

       （四）團(tuán)伙騙保違法違規(guī)行為

       1.違反醫(yī)保政策，幫助非參保人員虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系等享受醫(yī)療保障待遇條件，或提供虛假證明材料（如鑒定意見等）騙取醫(yī)保資格；

       2.非法收取參保人員醫(yī)�？ɑ蜥t(yī)療保險(xiǎn)證件到定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)付相關(guān)費(fèi)用或套現(xiàn)；

       3.協(xié)助醫(yī)院組織參保人員到醫(yī)院辦理虛假住院、掛床住院；

       4.其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

       （五）異地就醫(yī)過程中容易發(fā)生的違法違規(guī)行為

       1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)患者過度檢查、過度診療；

       2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用異地就醫(yī)患者參保憑證通過虛構(gòu)病歷等行為騙取醫(yī)�；�金；

       3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以返利、返現(xiàn)等形式誘導(dǎo)異地就醫(yī)患者住院套取醫(yī)�；�金；

       4.定點(diǎn)零售藥店利用異地參保人員醫(yī)保電子憑證套刷藥品倒賣牟利、串換藥品等行為。

       舉報(bào)線索經(jīng)查證屬實(shí)的，將按照《河北省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》對(duì)舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，最高可獎(jiǎng)勵(lì)20萬(wàn)元。

四、問題線索征集方式

       征集線索電話：  

       0315-2029110（唐山市醫(yī)療保障局）

       0315-3116110（豐潤(rùn)區(qū)醫(yī)療保障局）

       0315-8076110（灤南縣醫(yī)療保障局）

       0315-8755110（曹妃甸區(qū)醫(yī)療保障局）        

       0315-7602110（遷安市醫(yī)療保障局)   

       0315-7183110(灤州市醫(yī)療保障局)

       0315-8731110(遵化市醫(yī)療保障局）

       0315-4605110（樂亭縣醫(yī)療保障局）

       0315-6113110(玉田縣醫(yī)療保障局)

       0315-2918110(海港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)社會(huì)事務(wù)局)

       0315-8182110(豐南區(qū)醫(yī)療保障局)

       0315-8516110(南堡經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)保險(xiǎn)局）

       0315-5681110（遷西縣醫(yī)療保障局）

       022-69215110（漢沽管理區(qū)社會(huì)事務(wù)局）022-69386295（蘆臺(tái)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)社會(huì)事務(wù)局）

五、征集線索官網(wǎng)郵箱

       tsybjjjjgc@126.com

特此通告。

唐山市醫(yī)療保障局

2023年4月14日